Заява про проведення перевірки

Зразок

Начальнику територіального управління

Служби судової охорони у Харківській області

полковнику Служби судової охорони

Андрію МАРУЩЕНКО

                   ____________________________

                                (прізвище, ім’я, по батькові)

Заява*
про проведення перевірки, передбаченої Законом
України «Про очищення влади»

Я, _________________________________________________________________,

(прізвище, ім’я та по батькові)

відповідно до статті 4 Закону України «Про очищення влади» повідомляю,         що заборони, визначені частиною третьою або четвертою статті 1 Закону,             не застосовуються (застосовуються)  щодо мене.

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(у разі наявності зазначається, які саме заборони застосовуються)

Надаю згоду на проходження перевірки та оприлюднення відомостей щодо себе відповідно до вимог Закону України «Про очищення влади».

____ ____________ 20__ р.                                                               ___________________

 (підпис)

* Заява пишеться власноруч без використання бланку